2025-08-15 15:43:22某三甲醫(yī)院診室中，當醫(yī)生為患者開具甲狀腺超聲檢查單時，系統(tǒng)自動彈出提示：“該患者近 3 個月已在社區(qū)醫(yī)院完成甲狀腺功能檢測，本次檢查屬于重復申請。” 醫(yī)生隨即撤回檢查，并建議優(yōu)先參考社區(qū)檢查結果。這一場景的背后，是醫(yī)保結算數(shù)據(jù)與醫(yī)院診療數(shù)據(jù)的聯(lián)通在發(fā)揮作用。
醫(yī)保部門與醫(yī)療機構常被認為是 “監(jiān)管與被監(jiān)管” 的對立關系，在一些案例中，甚至會出現(xiàn)醫(yī)保部門為防騙保而過度依賴事后稽核，醫(yī)療機構為控成本增營收，可能出現(xiàn)分解住院、過度檢查等不當醫(yī)療行為。如今，醫(yī)保與醫(yī)療體系正在從被動銜接轉(zhuǎn)向主動協(xié)同。而這一轉(zhuǎn)向的核心密碼，就藏在海量數(shù)據(jù)的流動與整合之中。醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療機構數(shù)據(jù)，一個是 “醫(yī)療保障賬本”，一個是 “健康診療日志”。當二者打破壁壘、深度融合，便形成了雙向治理的數(shù)字引擎，既為醫(yī)保基金安全筑牢防線，又為醫(yī)療服務提質(zhì)增效注入動能。
醫(yī)保數(shù)據(jù)是參保人醫(yī)療需求的晴雨表，不僅記錄著 13 億多參保人的繳費基數(shù)、待遇享受、異地就醫(yī)軌跡等基礎信息，更沉淀著診療項目、藥品耗材等動態(tài)支出數(shù)據(jù)。醫(yī)療數(shù)據(jù)是診療行為的顯微鏡，涵蓋電子病歷、檢查檢驗報告、手術記錄、用藥軌跡等全流程信息，既包含 “疾病怎么治” 的技術細節(jié)，也隱含 “患者怎么看” 的行為規(guī)律。
對醫(yī)保部門而言，數(shù)據(jù)是精準監(jiān)管的重要手段。通過打通醫(yī)保結算數(shù)據(jù)、醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、藥品耗材追溯數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門能構建起全鏈條監(jiān)管體系。比如，浙江省依托國家醫(yī)保信息平臺，將參保人歷史就診記錄、藥品進銷存數(shù)據(jù)與實時結算信息交叉比對，2024 年上半年識別出 “掛床住院”“虛開檢查” 等疑點線索 1.2 萬條，挽回基金損失 2.3 億元。
對醫(yī)療機構而言，如及時掌握醫(yī)保支付數(shù)據(jù)、患者流向數(shù)據(jù)、藥品使用數(shù)據(jù)，可以更科學地優(yōu)化資源配置。但在以往，數(shù)據(jù)的調(diào)用是單向的，也就是醫(yī)保部門能夠掌握醫(yī)療機構相關信息，但醫(yī)?；鸬倪\行情況以及醫(yī)保部門掌握的醫(yī)療機構之間數(shù)據(jù)比對，醫(yī)療機構無從獲取，并不利于醫(yī)療機構提升服務效率。
2024 年 7 月，國家醫(yī)保局印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費 2.0 版分組方案并深入推進相關工作的通知》，提出各地應建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，進一步向社會公布醫(yī)?；疬\行情況，定期向定點醫(yī)藥機構等 “亮家底”，以此拉開了數(shù)據(jù) “雙向奔赴” 的帷幕。
今年 3 月，各地醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組基本完成首次信息發(fā)布工作，不僅對醫(yī)?；鹗罩?、基金結算、醫(yī)療機構服務質(zhì)量和效率數(shù)據(jù)等進行分析，還組織數(shù)據(jù)溝通會，面對面與定點醫(yī)療機構溝通數(shù)據(jù)分析結果，同時收集醫(yī)療機構對于數(shù)據(jù)分析、醫(yī)?；鸾Y算、支付方式改革等方面的意見建議。
在遼寧大連，住院均次費用、檢查檢驗和藥品占比、月度費用變化、同病種費用結構均值…… 數(shù)據(jù)共享幫助醫(yī)院告別 “經(jīng)驗決策” 模式，智能監(jiān)控系統(tǒng)的預警功能為精細化管理提供了有力保障；在福建福州，通過數(shù)據(jù)可視化應用體系，定點醫(yī)療機構不僅能快速獲取自身的匯總分析數(shù)據(jù)，還能獲取醫(yī)保公開的各類指標內(nèi)容及機構橫向分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，這使得醫(yī)院能輕松對標找差、分析原因，制定精準的運營策略。這些實踐說明，從數(shù)據(jù)聯(lián)通出發(fā)的深度協(xié)同，正在推動醫(yī)保、醫(yī)療機構治理模式從 “被動應對” 轉(zhuǎn)向 “主動賦能”。
提升醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療服務水平，最終的落腳點都是要讓參保人受益。相信相關數(shù)據(jù)的雙向流動，醫(yī)保醫(yī)療定期面對面的溝通，定能推動醫(yī)保政策更貼近臨床實際，醫(yī)療行為更符合醫(yī)保規(guī)律，讓群眾享受更高效更有溫度的醫(yī)療服務。
